Verlenen medische volmacht

Met dit fomulier geeft u een medische volmacht aan Medoa.

Medoa heeft deze volmacht nodig om de medische informatie met betrekking tot uw ongeval op te mogen vragen bij uw behandelend artsen.

Lees ook de toelichting voordat u ondertekend.

Dossiernummer *

Persoonlijke gegevens

Aanhef *

Dhr. Mevr.

Voorletters *

Voorvoegsel

Achternaam *

Postcode *

Nr. *

Adres *

Plaats *

Geboortedatum *

Telefoon

E-mail adres *

Datum gebeurtenis *

Korte omschrijving van de gebeurtenis *

Huisarts

Wij vragen u de gegevens van uw huisarts in te vullen. Ook als u hier niet als gevolg van het ongeval bent geweest. Als u bij een Huisartsenpost (HAP) bent geweest is het niet nodig om de gegevens van de HAP te noteren.

Naam praktijk *

Postcode *

Nr. *

Adres *

Plaats *

Ambulance

Was er een ambulance aanwezig?

Ja Nee

Bent u onder behandeling (geweest) in een ziekenhuis?

Ja

Nee

Bent u onder behandeling (geweest) bij een therapeut?

Ja

Nee

Wij vragen u onderstaand uw handtekening te plaatsen. Met het plaatsen van uw handtekening gaat u akkoord dat Medoa B.V. medische informatie als gevolg van het uw overkomen ongeval opvraagt. Meer informatie hierover kunt u lezen via onderstaande toelichting.

Ik heb de toelichting gelezen en begrepen *

Handtekening

Als u op Verstuur klikt wordt de volmacht digitaal ondertekend en direct naar uw dossierbehandelaar verzonden.
U krijgt ook de mogelijkheid het document voor uw eigen administratie te downloaden.

Verlenen medische volmacht

Introductie

Algemeen

Persoonlijke gegevens

Gebeurtenis

Medische gegevens

Huisarts

Ambulance

Ziekenhuisbehandeling

Bent u onder behandeling (geweest) in een ziekenhuis?

Therapeutische behandeling

Bent u onder behandeling (geweest) bij een therapeut?

Ondertekening